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PAH 치료 방침 — Interactive Reference

이 페이지는 2022 ESC/ERS 폐고혈압 지침을 정리한 vault 문서 (Hypertension, Pulmonary, Pulmonary Arterial Hypertension, PAH Risk Stratification, Background Therapy for Pulmonary Arterial Hypertension)를 근거로 작성되었습니다. 개별 약물의 임상시험 근거는 Sotatercept·Riociguat 페이지에서 다룹니다. 교육/개인 참고용이며 실제 임상 결정은 최신 원문 가이드라인과 전문의 판단을 따라야 합니다.

개요

Pulmonary Arterial Hypertension (PAH, WHO Group 1) — 정의 및 병태생리 핵심 수치

혈류역학적 정의 (2022 ESC/ERS)
mPAP >20
mmHg, PAWP ≤15 mmHg (pre-capillary PH)
PVR 임계값
>2 WU
Wood units — pre-capillary 혈관병 기준
전세계 PH 유병률
~1%
Group 1 PAH: 6 / 백만명 (발생), 48–55 / 백만명 (유병)
치료 목표
Low risk
저위험 상태 도달·유지가 권고 치료 목표
병태생리: BMPR2 신호전달 저하 → activin/GDF (activin A, GDF8, GDF11) 증가 → ActRIIA–Smad2/3 경로 활성화(증식 촉진) 및 gremlin-1/noggin을 통한 BMP–Smad1/5/8 경로 억제(항증식 감소) → 폐혈관 재형성. 기존 3대 약물 경로 (endothelin / NO-cGMP / prostacyclin)는 혈관확장 위주이며, Sotatercept는 이 activin/GDF–BMP 불균형 자체를 표적하는 최초의 승인 약물입니다.

위험도 평가

WHO 기능분류(WHO-FC) 및 ESC/ERS 위험도 모델 — 초진(3단계) vs. 추적관찰(4단계)

WHO Functional Class
Class설명
I신체활동 제한 없음
II경미한 제한; 안정 시 편안, 일상 활동에서 증상
III뚜렷한 제한; 안정 시 편안, 일상보다 적은 활동에서도 증상
IV어떤 활동도 불가; 우심부전 징후; 안정 시에도 증상 가능
위험도1년 사망률WHO-FC6MWDNT-proBNP
Low<5%I, II>440 m<300 ng/L
Intermediate5–20%III165–440 m300–1100 ng/L
High>20%IV<165 m>1100 ng/L
위험도점수WHO-FC6MWDNT-proBNP
Low1I or II>440 m<300 ng/L
Intermediate-low2—320–440 m300–649 ng/L
Intermediate-high3III165–319 m650–1100 ng/L
High4IV<165 m>1100 ng/L
ESC/ERS 4단계 위험도 계산기

세 변수의 점수를 평균 후 반올림 (가이드라인 방식). 교육용 참고 도구입니다.

Low 위험도 계산 결과가 여기에 표시됩니다.
단순화 프랑스 위험점수 (Simplified French Risk Score)

이진 도구 — 세 항목을 모두 만족해야 저위험. STELLAR·ZENITH·HYPERION·SOTERIA의 2차 평가변수로 쓰인 바로 그 정의입니다.

Low

주의 — 6MWD 440 m 컷오프 때문에 고령이거나 동반질환이 많은 환자에게 불리합니다. HYPERION에서 저위험 프랑스 점수 2차 평가변수가 근소하게 유의성을 놓친 것도 이 때문으로 논의됐습니다.

다른 위험점수 계산기 — 외부 링크

아래 두 계산기는 이 페이지에 직접 구현하지 않았습니다. 이유는 표 아래에 적었습니다.

도구용도변수여기 구현
ESC/ERS 4단계추적 WHO FC · 6MWD · BNP/NT-proBNP 있음
단순화 프랑스 점수추적 WHO FC · 6MWD · NT-proBNP 있음
REVEAL Lite 2추적 WHO FC · 수축기혈압 · 심박수 · 6MWD · NT-proBNP · 신기능 — 6변수, 1–14점 외부
REVEAL 2.0진단 시 혈역학·영상·검사를 포함한 다변수 외부
COMPERA 2.0추적 ESC/ERS 4단계와 같은 세 변수 기반 위와 동일
REVEAL 계열을 여기에 구현하지 않은 이유 — 이 볼트에는 REVEAL Lite 2의 변수별 배점표가 없습니다. 6개 변수와 1–14점 범위, 그리고 시험별 컷오프(ZENITH ≥9, HYPERION ≥6)는 확인했지만 각 변수에 몇 점을 주는지는 원문을 확보하지 못했습니다. 점수표를 추정해서 계산기를 만드는 것은 임상용 도구에서 해서는 안 되는 일이므로 외부 링크로 두었습니다.

PAH Initiative 계산기 모음

REVEAL 2.0 · 2022 ESC/ERS · REVEAL Lite 2 · COMPERA 2.0 · 프랑스 비침습 기준 다섯 가지를 한 곳에 모아둔 페이지입니다. 대부분은 다시 독립 운영 사이트로 연결됩니다.

pahinitiative.com — PAH Risk Score Calculators →

이 사이트에 대해 알아둘 것 — United Therapeutics가 후원·운영하며(© 2025 United Therapeutics Corporation), 미국 보건의료인 대상으로 명시돼 있습니다. 흡입 트레프로스티닐을 비롯한 여러 PH 약제의 제조사이므로, 계산기 자체는 공개된 도구를 구현한 것이지만 자료 선택과 맥락에는 상업적 이해가 개입할 수 있습니다. 계산 결과는 어느 쪽이든 원 논문의 정의로 되짚어 확인하십시오.

치료 알고리즘

2022 ESC/ERS Figure 9 기반 — I/H/D-PAH 및 PAH-CTD 환자, 혈관반응성검사 음성 후

혈관반응성 검사 IPAH · HPAH · 약물유발 PAH 칼슘통로차단제 (CCB) 반응자에 한함 — 비반응자에는 권고되지 않음 양성 심폐 동반질환 동반? 비만·고혈압·당뇨·관상동맥질환·저 DLCO 경구 단일요법 — PDE5i 또는 ERA 위험도와 무관하게 시작 후 개별화 Class IIa 예 음성 초진 위험도 — 3단계 모델 Low / Intermediate / High ERA + PDE5i (이중요법) Class I ERA + PDE5i + IV/SC 프로스타사이클린 삼중요법 Class IIa Low / Intermediate High 아니오 추적 위험도 — 4단계 모델 치료 시작 3–6개월 후 재평가 현행 요법 유지 Class I PRA 추가 또는 PDE5i → 리오시구앗 전환 prostacyclin receptor agonist 추가는 IIa Class IIb IV/SC 프로스타사이클린 추가 ± 폐이식 평가 sotatercept add-on 근거 검토 Class IIa Low Intermediate-low Intermediate-high / High 3–6개월마다 재평가
Class I 권고됨 Class IIa 고려해야 함 Class IIb 고려할 수 있음 위험도 상자를 누르면 계산기로 이동

2022 ESC/ERS 지침의 근거 기반 치료 알고리즘을 이 페이지 형식에 맞춰 직접 작성한 도식입니다 (원문 Figure 9의 복제가 아님). 대상: 특발성·유전성·약물유발 PAH 및 결합조직질환 동반 PAH.

1. 심폐 동반질환(비만/고혈압/당뇨/관상동맥질환 또는 저-DLCO 폐질환)이 있습니까?
Class IIa 위험도와 무관하게 초기 경구 단일요법 (PDE5i 또는 ERA 중 택 1) 시작 → 추적관찰하며 개별화된 요법 조정.
2. 초진 시 위험도 (3단계 모델)는?
Class I 초기 ERA + PDE5i 병용요법 (double therapy).
3. 추적관찰 위험도 (4단계 모델)는?

약물 계열 (Background Therapy)

모든 sotatercept 트라이얼에서 "background therapy"로 지칭되는 3대 경로. Sotatercept는 이 위에 추가되는 add-on.

Endothelin Receptor Antagonists
ERA
  • Ambrisentan — 선택적 ETA 차단, 5/10 mg 1일 1회
  • Bosentan — dual ETA/ETB, 125 mg 1일 2회, 매월 간기능 모니터링 필요 (~10% 간수치 상승)
  • Macitentan — dual ETA/ETB, ~4.3%에서 Hb <8 g/dL
주의사항

계열 공통: 기형 유발 가능 — 임신 중 금기.

기전: endothelin-1 매개 혈관수축·증식 차단
PDE5 Inhibitors / sGC Stimulators
PDE5i / sGC stimulator
  • Sildenafil — 20 mg 1일 3회. 부작용: 두통, 홍조, 비출혈
  • Tadalafil — 최대 40 mg 1일 1회
  • Riociguat — 최대 2.5 mg 1일 3회 (NO 비의존적 직접 sGC 자극)
주의사항

PDE5i와 sGC stimulator는 서로 병용 금지, nitrate와도 병용 금지 (전신 저혈압 위험).

기전: NO–cGMP 경로 증강
Prostacyclin Analogues / Receptor Agonists
Prostacyclin pathway
  • Epoprostenol (IV) — 반감기 짧음, 1년 유지용량 16–30 ng/kg/min
  • Treprostinil — SC/IV/흡입/경구 제형 다양
  • Selexipag (경구) — 3상 RCT(n=1156)에서 복합 이병률/사망률 40% 상대위험 감소
  • Beraprost (경구) — 단기 효과만, 유럽 미승인
주의사항

계열 공통 부작용: 두통, 홍조, 턱통증, 설사 (혈관확장 관련).

기전: 혈관확장 + 항혈소판 + 세포보호/항증식
Calcium Channel Blockers
CCB — vasoreactivity responders only
  • 급성 혈관반응성검사 양성 반응자에게만 사용 (mPAP ≥10 mmHg 하강, ≤40 mmHg, CO 유지/증가)
  • Amlodipine, diltiazem, felodipine
  • 비반응자에게는 권고되지 않음 (Class III)
idiopathic/heritable/drug-associated PAH의 소수(주로 acute responder)에 적용

2024–2025 업데이트

이 페이지의 알고리즘은 2022 ESC/ERS 지침을 그대로 따릅니다. 아래는 그 이후 발표된 내용으로, 아직 ESC/ERS 개정판에 반영되지 않았습니다 — 7차 세계폐고혈압심포지엄(WSPH, 바르셀로나 2024)의 합의 결과물에는 권고 등급(class/level)이 부여되지 않습니다.

항목2022 지침2024–2025 업데이트
PAH 알고리즘 동반질환 분기 포함, sotatercept은 연구 중 약물 7차 WSPH 새 알고리즘 — 활성인 신호 억제제가 상승요법 선택지로 진입, 동반질환 분기 없음. 적용 대상을 mPAP ≥25·PVR >3 WU로 한정
CTEPH 순서 PEA → 약물치료 → BPA PEA → BPA → 약물치료로 역전. RACE 시험(n=100)에서 1년 PVR·mPAP·폐동맥 유순도·우심기능 모두 BPA 우세 → riociguat은 3차
실데나필 용량 20 mg TID 초과 경고 경고 철회 — 5 vs 20 vs 80 mg TID 비교 RCT(n=385)가 고용량 우세로 조기 종료. 80 mg TID가 임상악화 억제에 최선
Sotatercept 장기 안전성 24주 시험 기준 양호 전신 및 폐 미세혈관기형 보고(증례 2건, 약 1년 후 저산소혈증, 중단 시 부분 가역). 특별관심 이상반응이 2–3년차에 연 11%씩 누적
혈역학 정의 PAWP 15 mmHg로 전·후 모세혈관 구분 건강인 960명 메타분석에서 정상 PAWP 상한은 13 mmHg — 15라는 기준 자체가 근거 기반이 아님. 다만 약효는 PAWP와 무관(4,337명 통합분석)

출처: Olschewski H. Update on pulmonary hypertension. Respir Res 2026;27:162 — DOI 10.1186/s12931-026-03635-0 (open access). 개별 약물 근거는 Sotatercept·Riociguat 페이지 참조.