TAVI · M-TEER 한국 건강보험 급여기준
가이드라인은 TAVI의 선을 나이로, TEER의 선을 원인과 해부·혈역학으로 긋습니다. 한국 급여는 두 시술 모두 여전히 수술 위험도로 긋습니다. 2026년 7월 31일 M-TEER 급여기준이 처음 생겼습니다.
M-TEER — 자653-1 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술
보건복지부 고시 제2026-169호 · 2026.7.31. 시행 · 공통 전제: NYHA II 이상, MR 3+ 이상, 심장통합진료, 최초 1회만 급여
| 환자군 | 조건 | 본인부담 | 2025 ESC 등급 |
|---|---|---|---|
| 1차성(퇴행성) | 심장통합진료팀 전원이 수술 불가능으로 판단 | 급여 산정특례 5% | IIa (B) — 고위험 |
| 2차성 심실성 | 3개월 이상 약물치료에도 증상 지속 + 팀 전원이 수술 불가능 또는 고위험 | 급여 산정특례 5% | I (A) |
| 1차성(퇴행성) | STS ≥8% 수술 고위험 | 50% 선별급여 | IIa (B) |
| 2차성 심방성 | 3개월 이상 약물치료에도 증상 지속 + 팀 전원이 수술 불가능 또는 고위험 | 80% 선별급여 | IIb (B) |
급여 단계가 2025 ESC 등급의 순서와 거의 같습니다 — 근거가 가장 강한 심실성 2차성 MR이 전액 급여, 무작위 근거가 없는 심방성 MR이 80%. 선별급여 본인부담률은 시술 행위와 치료재료(delivery system, guide catheter)에 같이 적용되고, 통합진료 가산(M6537)에는 적용되지 않습니다. "급여" 군의 실제 본인부담은 중증질환 산정특례 5%로, 보도된 환자 부담은 비급여 4,000만~5,000만 원에서 약 140만 원입니다.
급여 판정 도구
심장통합진료 — 급여의 실질 요건
순환기내과 2 + 흉부외과 2
순환기내과 분과전문의 2인 이상 (한국심초음파학회 심초음파 인증의 1인 포함) + 심장혈관흉부외과 전문의 2인 이상 (10년 이상 경험이면 1인). 필요 시 마취과·영상의학과.
전원 동의
대면 참여 원칙(부득이하면 화상). 팀 전원이 동의해야 시술. 이견이 있으면 재논의 — 주치의와 시술 담당 전문의가 반드시 참여.
별지 제42호 서식
NYHA, MR 등급, LVEF·LVESD·LVEDD·EROA·역류량, MR 형태, STS와 불가능/고위험 구분, 금기증 8개, 전문의별 동의·서명, 최종 방침. 청구 시 첨부.
가이드라인과 다른 점
| 선별 기준 | 가이드라인은 해부·혈역학(COAPT: LVEF 20–50, LVESD ≤70, SPAP ≤70 · ESC Table 7)으로 반응군을 고르지만, 급여는 수술 위험도와 "3개월 약물치료"로 고릅니다. COAPT 기준은 급여 요건에 없습니다. |
| 심실성 SMR에 수술 위험도 | 가이드라인의 심실성 SMR TEER(ESC I A, ACC/AHA IIa B-R)는 수술 위험도를 조건으로 하지 않습니다 — 대안인 단독 수술이 IIb이기 때문. 급여는 "수술 불가능 또는 고위험"을 요구합니다. |
| 중증의 정의 | "MR 3+ 이상"뿐. 2차성 MR의 EROA 기준(ESC 2025 ≥30 mm² vs ACC/AHA·KSE ≥40 mm²)은 정하지 않습니다. |
| 1차성 고위험 | 가이드라인이 TEER를 권하는 바로 그 집단(STS ≥8%)이 본인부담 50%. 전액 급여는 팀 전원이 "수술 불가능"으로 본 경우뿐. |
| 류마티스성 = 금기 | 국내 레지스트리에서 1차성 MR의 11.6%, MS의 약 75%가 류마티스성입니다. |
실시기관 — 요건 자가점검
신고: 매년 상반기 6월 1–14일(실적: 지난해 1–12월 → 적용 7월–다음 해 6월) 또는 하반기 12월 1–14일(실적: 지난해 7월–올해 6월 → 적용 다음 해 1–12월). 첫 신고는 2026.7.31.–8.21., 2026년 9월 승인 통보, 2027년 6월까지 적용. 경로: 보건의료자원통합신고포털 → 현황신고변경 → 특수운영기관 신고.
임상자료와 수가
| 서식 | 시점 | 주요 항목 |
|---|---|---|
| 제43호 「시술 전·중·후」 | 퇴원 시 (10일 넘게 입원하면 10일 시점) | 병력, STS (MV replacement/repair), 수술 불가/고위험 사유, TTE, 장비(MitraClip·PASCAL), 클립별 SLDA·위치, 시술 후 TEE MR 등급·압력차·MVA, 합병증 |
| 제44호 「추적·관찰」 | 퇴원, 30일 (±10일), 1·2·3년 (±90일) | NYHA, TTE, 이상사례 — 사망, MV 재시술, 뇌졸중, BARC ≥3 출혈, SLDA, 클립 색전, 심부전 입원 |
| 코드 | 내용 | 상대가치점수 | 병원급 이상 | 의원 |
|---|---|---|---|---|
| M6536 | 클립을 사용한 경피적 경도관 승모판 재건술 | 23,409.82 | 1,961,740원 | 2,237,980원 |
| M6537 | — 통합진료 논의를 통해 시술 시 (가산) | 1,400.13 | 117,330원 | 133,850원 |
행위료만이며 클립 등 치료재료는 별도. 7개 질병군 포괄수가 입원 중에도 별도보상(100%). 참고: 승모판 성형술(자178나) 24,490점, 치환술(자179나) 22,333점(2015년 값) — TEER 행위료는 수술 행위료와 비슷한 수준입니다.
TAVI — 자658 경피적 대동맥판 삽입
선별급여 · 보건복지부 승인기관만 시행 · 승인기간 1년, 매년 갱신
| 환자군 | 정의 | 본인부담 |
|---|---|---|
| 수술 불가능군 | 심장통합진료에 참여한 심장혈관흉부외과 전문의 전원이 수술 불가능하다고 판단 | 급여 산정특례 5% (약 150만 원) |
| 수술 고위험군 | STS score > 8% | 급여 산정특례 5% |
| 80세 이상 | 수술 위험도와 무관 | 급여 산정특례 5% |
| 수술 중위험군 | 4% ≤ STS ≤ 8% | 50% 선별급여 |
| 수술 저위험군 | STS < 4% | 80% 선별급여 |
공통: NYHA II 이상의 중증 AS, 심장통합진료로 결정. 심장통합진료 = 순환기내과 분과전문의 2인↑(심초음파 인증의 1인 포함) + 흉부외과 2인↑ + 마취과·영상의학과 각 1인↑, 대면 원칙. 출처 수준: 세 급여군의 정의와 통합진료 구성은 고시 제2025-23호(원문), 중·저위험 본인부담률과 판막 가격은 언론 보도로 확인 — 본 급여기준 고시(제2022-113호) 원문은 확보하지 못했습니다.
TAVI 급여 판정
연대기
가이드라인과 급여의 축
| 선을 긋는 축 | 기준 | |
|---|---|---|
| ACC/AHA 2020 | 나이 + 기대여명 | <65 SAVR · 65–80 둘 다 · >80 TAVI |
| ESC 2025 | 나이 | ≥70 TAVI · <70 + 저위험 SAVR |
| KSE 2023 | 나이 + STS | ≥75 또는 STS ≥8% TAVR · <75 + STS <4% SAVR |
| 한국 급여 | 수술 위험도 + 80세 | 불가능·STS >8%·≥80세 급여(5%) · 4–8% 50% · <4% 80% — 70대 저위험은 80% |
심사사례 — valve-in-valve TAVI 불인정 (2023)
80세 남성, 2008년 조직판막 AVR → 인공판막 부전에 따른 AR + 심부전 → ViV-TAVI (경대퇴, CoreValve Evolut). 불인정
- 급여 대상은 문언상 "중증 대동맥판협착증" — 인공판막 역류는 해당하지 않아 사례별 심사
- 시술 전 역류는 경도~중등도 transvalvular AR
- STS 3.5% — 수술 저위험, 급여 범위 안에 비봉합 대동맥판치환술(sutureless AVR) 같은 대안 존재
- 같은 결정문: "인공판막 고장의 치료는 수술이 원칙이나 수술 위험이 높으면 ViV-TAVI가 타당" — ViV 자체가 아니라 이 환자가 저위험이어서 불인정
결정문이 든 대안 — 비봉합 대동맥판막치환술(자179-2) 급여기준 (같은 고시 제2022-113호): 이전 심장수술, 다른 심장수술 병행, 심한 석회화, 판막륜 ≤21 mm(CT), LVEF <50% 또는 STS/EuroSCORE II ≥4% 중 하나. 그 밖은 선별급여 50%.
가이드라인의 ViV 위험도 대역: ESC 2025 중위험 또는 고위험 · ACC/AHA 2020 고위험 또는 수술불가. STS 3.5%는 어느 쪽에도 들지 않습니다.
수가 (2015 최초 등재 시점)
| 코드 | 접근 | 상대가치점수 | 병원급 |
|---|---|---|---|
| M6580 (자658가) | 심첨하부 | 18,269.89 | 1,278,890원 |
| M6581 (자658나) | 상행대동맥 | 18,269.89 | 1,278,890원 |
| M6582 (자658다) | 대퇴·쇄골하동맥 | 5,641.66 | 394,920원 |
경대퇴 접근 행위료가 개흉 접근의 약 31%. 2015년 값이므로 현재 수가가 아닙니다. 판막 등 치료재료는 별도. 실시기관은 퇴원 후 30일 이내 임상자료(STS, 심장팀 회의일시, 고위험군 판단, ViV 여부, 판막주위 역류, 새 심박동기 등)를 내고, 30일–6개월·1·2·3년에 추적자료를 냅니다.
출처
보건복지부 고시 제2026-169호 (2026.7.30., 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」 일부개정) · 건강보험심사평가원 공고 제2026-178호 (2026.7.31.) · M-TEER 실시기관 신청경로 안내 · 수가반영내역 (2026.7.31. 시행) · 7개 질병군 행위 별도보상 코드목록 (2026.8.3.) · 심평원 공고 제2018-181호 (TAVI 실시기관 관리) · 심사사례 (중앙심사조정위원회 2023.8.8.) · 의치과 수가파일 (2015.6.1.). 고시 제2025-23호 (2025.1.31., 뇌색전방어기구) · 심평원 보험인정기준 조회 (비봉합 대동맥판막치환술, 2022.5.1.) · 언론 보도: 헬스코리아뉴스, 메디칼타임즈, 메디컬월드뉴스, 뉴스핌, 청년의사. STS 위험도 계산기: STS Adult Cardiac Surgery Risk Calculator · STS Primary MR Repair Calculator. 확보하지 못한 문서: 고시 제2022-113호 원문, 고시 제2026-153·154·160호, 치료재료 상한금액표(클립, TAVI 판막).