7th WSPH 2024 — 다음 지침이 무엇을 바꿀 것인가

다음 지침이 무엇을 바꿀 것인가

7th World Symposium on Pulmonary Hypertension, Barcelona 2024 — European Respiratory Journal vol. 64에 실린 태스크포스 보고 12편.

⚠ 이 페이지는 진료지침이 아닙니다

WSPH 프로시딩은 전문가 합의 문서이지 등급이 매겨진 진료지침이 아닙니다. Class/Level 권고가 없습니다.

현행 지침은 2022 ESC/ERS이며, 그 내용은 PAH 치료 방침 페이지에 정리돼 있습니다. 이 페이지는 차기 ESC/ERS 개정(2027년 예상)의 입력 문서이자 2022년 이후 등장한 약제·근거의 정리로 읽어야 합니다.

두 페이지를 섞어 인용하지 마십시오. 특히 아래 “제안”들은 채택 여부가 확정되지 않았습니다.

태스크포스 보고

12편

전문 오픈 액세스 (CC BY-NC)

혈류역학 정의

변경 없음

2022 기준을 그대로 유지 확인

최대 약물치료

3제 → 4제

액티빈 신호 억제제가 네 번째 경로로

2022 → 2024, 한눈에

회색은 현행 지침, 파란색은 WSPH 2024의 제안입니다.

영역	2022 ESC/ERS (현행 지침)	7차 WSPH 2024 (제안)
혈류역학 정의	mPAP >20 · PVR >2 WU	변경 없음 — 유지 확인
치료 대상 정의	명시적으로 분리하지 않음	★ 알고리듬은 mPAP ≥25 + PVR >3 WU에만 적용된다고 명시
경계 구간	“PH”에 포함	★ “early PH”로 명명 (mPAP 21–24 및/또는 PVR 2–3). 치료 근거 없음
CCB 장기반응자	2022에서 삭제	★ 특발성 PAH 소그룹으로 재도입 주장
동반질환 동반 PAH	별도 분기 없음	별도 소그룹·별도 치료 분기 모두 거부
최대 약물치료	3제	★ 4제 — 정맥/피하 PPA + ERA + PDE5i/sGC + 액티빈 신호 억제제
소타터셉트 위치	지침 제정 후 승인	중등도-저 · 중등도-고 · 고위험 세 구간에 진입
치료 목표	저위험 도달	★ 혈류역학·영상 목표치 추가 (PVR <5 WU, SVI >37, SvO₂ >65% 등)
Group 3 표현형	서술적	★ pulmonary vascular phenotype · IPAH with lung phenotype 공식화
Group 2	ipcPH / cpcPH	★ PH-LHD 병기 A–D 신설 제안, PAWP 12–18 회색지대 개별화
Group 4	CTEPH	chronic thromboembolic pulmonary disease — PH 없는 경우까지 포괄
이식 술식	등급 권고 없음	★ “대부분의 PH 환자에서 심폐이식 반대” 명시
유전자 검사	일반 언급	ClinGen 등급 기반 패널 확정, 5개 유전자는 제외

정의와 분류 — 숫자는 그대로, 지도가 바뀐다

Kovacs et al., Eur Respir J 2024;64:2401324

★★ 가장 중요한 변화 — 진단 역치와 치료 역치가 공식적으로 갈라졌다

승인된 모든 PAH·CTEPH·폐질환 PH 약제는 옛 정의(mPAP ≥25, PAWP ≤15, PVR >3 WU)로 수행된 시험에 근거해 허가됐습니다.

“Therefore, these drugs should be administered exclusively to patients meeting these definitions.”

“the treatment of patients with early PH, or mPAP 21–24 mmHg and PVR 2–3 WU, using PH drugs lacks justification due to the absence of sufficient data from clinical trials.”

치료 알고리듬 태스크포스도 반대편에서 같은 말을 합니다 — 알고리듬은 “mPAP ⩾25 mmHg and PVR >3 Wood Units”인 환자를 대상으로 한다고 명시했습니다.

따라서 한 환자가 동시에 “PH로 올바르게 진단되고” “PH 약제 대상에서 올바르게 제외될” 수 있습니다. 태스크포스는 이 간극을 명시적으로 인정하고 이를 메울 임상시험을 강력히 촉구합니다.

★ 새 용어 — “early PH”

mPAP 21–24 mmHg 및/또는 PVR 2–3 WU, 위험조건을 가진 환자에서.

영국 전국 연구 — 이 구간의 생존이 정상보다 나빴고, 동반 폐·심질환과 무관했습니다
간경변에서 PVR 2–3은 자주 >3으로, 전신경화증에서 mPAP 21–24는 자주 ≥25로 진행합니다
그러나 경도 상승 환자 상당수는 안정적입니다 — 누가 진행하는지 모릅니다

치료하지 않습니다. 가능하면 임상시험 등록, 그리고 면밀한 추적. 근거 없이 치료한다면 병용이 아니라 단독요법.

★ CCB 장기반응자가 돌아온다

6차 WSPH 2018	소그룹 1.5로 존재
2022 ESC/ERS	삭제 — 급성 반응자/비반응자로 대체
7차 WSPH 2024	재도입 주장

논거 — 급성 반응자는 진짜 장기반응자와 결국 PAH 약이 필요할 환자가 섞인 집단이고, 이 소그룹만 병태생리가 아니라 초기 치료 전략으로 정의된다는 모순이 있습니다.

급성 반응은 특발성·약물유발 PAH의 약 12%, 유전성의 <5%. 그중 2/3 미만만 1년 이상 CCB 단독으로 유지됩니다.

PAWP 15 mmHg — 유지하되 단일 결정점에서 강등

정상 상한은 13 mmHg지만 거의 모든 PAH 시험이 15까지 등록했고 13–15 구간에서도 효과가 입증됐습니다. mPAP이 높은 환자에서 PAWP <12와 >15 모두 사망 증가와 연관됩니다 — 전자는 높은 PVR, 후자는 좌심질환 때문.

→ 후모세혈관 PH 정의는 PAWP >15로 유지. 다만 12–18 mmHg 구간에서는 숫자로 결정하지 말 것 — 병력, 심혈관 위험인자, 폐부종 삽화, 심초음파, 유발검사 반응을 종합. 좌심질환 태스크포스도 독립적으로 같은 결론에 도달했습니다.

★ “동반질환 동반 PAH” 소그룹은 만들지 않는다

레지스트리 PAH 환자의 60–85%, 주요 임상시험 참가자의 약 50%가 심폐 동반질환을 갖고, 진단 연령이 60세 초과인 경우가 흔한데도 — 소그룹 신설을 거부했습니다.

중증 심장·폐 동반질환은 group 2/3로 분류할 강한 지표입니다
PAWP <15가 좌심질환을 배제하지 않습니다
호흡기질환 동반 시 폐기능·DLCO·HRCT를 함께. HRCT는 특히 DLCO <45% 예측치인 흡연자에서
“어떤 단일 지표에도 의존하지 말 것”을 명시적으로 경고

치료 알고리듬 — 네 번째 경로가 들어왔다

Chin et al., Eur Respir J 2024;64:2401325 · “Maximal medical therapy is now four-drug therapy.”

추적 시 위험도별 행동

근거 맥락의 비대칭을 알아둘 것 — 경구·흡입 트레프로스티닐 시험은 단독요법 환자만 포함했고, 셀렉시팍과 소타터셉트 시험은 이미 병용 중인 환자를 포함했습니다.

초기 치료

혈관반응 양성 특발성·유전성·약물유발	CCB 우선 — 저용량 시작 후 증량, 고용량이 필요할 수 있음. 3–4개월에 재평가
고위험 아님	ERA + PDE5i — 같은 날 동시 시작 권고 옵션, 1–2주 순차도 허용
고위험	초기 3제 권고 — 정맥/피하 프로스타사이클린 포함
고위험은 아니나 혈류역학 중증 / RV 불량	초기 3제 고려 가능

★ 조합 선호가 명시됐습니다 — 타달라필 + 마시텐탄 또는 암브리센탄이 보센탄·실데나필 조합보다 근거가 강합니다.

초기 3제 경구(셀렉시팍+PDE5i+ERA)는 권고하지 않습니다 — TRITON에서 26주 PVR·기타 평가변수 차이 없음.

소타터셉트 vs 프로스타사이클린 — 선택 지침

머리대머리 비교가 없어 강한 권고는 불가. 태스크포스의 틀:

소타터셉트 — 증상 부담이 크거나 운동능력 손상이 심한 환자 (STELLAR 근거)

셀렉시팍 / 경구 트레프로스티닐 — 출혈 위험이 높거나(예: 유전성 출혈성 모세혈관확장증), 장기 임상악화 감소를 목표로 하거나, 확립된 장기 안전성을 선호할 때

소타터셉트 안전성 — STELLAR 출혈 22% vs 13%(대개 경미한 점막 출혈, 그러나 위장관·중추신경계 출혈과 객혈도 보고). 모세혈관확장증, 헤모글로빈 상승, 혈소판 감소 감시. 태아 위해 위험과 남녀 모두 가임력 저하 가능성(동물 자료).

동반질환 — 별도 분기를 만들지 않았고, 대신 해악 목록을 명시했다

잠복 group 2 PH를 주의 — 안정시에는 전모세혈관 기준을 만족하지만 운동·수액 부하에서 group 2 혈류역학을 드러내는 오분류. 그리고 흡연력 + DLCO <45%는 6MWD 개선이 덜하고 생존이 짧습니다.

해 또는 해 가능성이 관찰된 조합
• ILD에서 ERA와 리오시구앗
• HFpEF에서 ERA
• 좌측 판막질환·HFpEF 동반 group 2에서 PDE5i
• 겸상적혈구빈혈 연관 PH에서 PDE5i

치료 목표 — 저위험 너머로

Dardi et al., Eur Respir J 2024;64:2401323

왜 3변수로 부족한가 — WHO-FC와 6MWD는 전반적 체력을 반영하며 PAH가 아닌 인구에서도 생존과 상관합니다. 그리고 단기 저위험 달성이 장기 임상악화의 강한 대리지표가 아니었습니다.

저자 단서 — **PVR <5 WU 목표는 선천성 심질환에는 적용되지 않을 수 있고**, 이미 저위험인 환자에서 혈류역학의 추가 가치는 불확실합니다.
영역	치료 목표
운동능력	6MWD >440 m · WHO-FC I 또는 II
RV 부담 (생체표지자)	BNP <50 ng/L · NT-proBNP <300 ng/L
RV 기능 (심초음파) 연구 우선순위	RA 면적 <18 cm² · 삼첨판역류 없음/미량 · TAPSE/sPAP >0.32 mm/mmHg
혈류역학	RAP <8 mmHg · CI ≥2.5 · SVI >37 mL/m² · SvO₂ >65% · PVR <5 WU
혈류역학 연구 우선순위	mPAP <30–35 mmHg · 폐동맥 유순도 ≥2.5 mL/mmHg

mPAP ≤35 유지 시

10년 90%

비반응성 IPAH/HPAH/DT-PAH 267명

소타터셉트 STELLAR 사후분석

−13 mmHg

mPAP 감소가 RV–PA 커플링 개선과 연관

혈류역학이 값을 더하는 곳

중등도 구간

저·고위험에서는 추가 가치 없음. SVI+SvO₂ 조합

★ “완치”에서 “관해”로

만성질환인 PAH에서 완치는 비현실적으로 보입니다. 더 도달 가능한 목표는 폐혈관 리모델링의 부분·완전 역전과 그에 따른 PH의 퇴행 — 즉 부분·완전 질병 관해이며, 유지된다면 정상 기대수명이 미래에 더 현실적인 목표가 될 수 있습니다.

걸림돌은 측정입니다. 현재 폐혈관 리모델링을 직접 측정·정량할 도구가 없습니다. 같은 이유로 임상시험 태스크포스는 “질병 조절(disease modification)”의 정의 틀이 시급히 필요하다고 적었습니다.

개발 중인 약제

Weatherald et al., Eur Respir J 2024;64:2401205 — 시험 상태는 2024년 발표 시점 기준입니다.

3상

약제	기전	시험	n	1차 평가변수
Macitentan 75 mg	고용량 ERA	UNISUS	900	이환·사망 사건 (최대 4년)
Ralinepag	프로스타사이클린 수용체 작용제	ADVANCE	1000	임상악화까지의 시간
Seralutinib	흡입 PDGFR·CSF1R·c-KIT 억제제	PROSERA	350	24주 6MWD
MK-5475	흡입 sGC 자극제	INSIGNIA-PAH (2/3)	450	2상 PVR / 3상 6MWD
Sotatercept	액티빈 신호 억제제	HYPERION	444	임상악화까지의 시간
Sotatercept	—	ZENITH	166	첫 이환·사망까지의 시간

2상 이하 — 이마티닙(경구), LAM-001(흡입 mTOR), LTP001(SMURF1), 메트포민, 올라파립(PARP), 사트랄리주맙(IL-6 수용체), 발프로산(HDAC), 스피로놀락톤, 타목시펜, 트레프로스티닐 리포솜(L606), 트레프로스티닐 팔미틸 DPI, 바데나필 DPI. 소아는 소타터셉트 MOONBEAM.

중단된 것 — 이마티닙 DPI (AV-101), IMPAHCT 2b/3상 n=462, 2024년 6월 17일 중단. 랄리네팍 ADVANCE CAPACITY도 중단.

표에서 읽을 것 세 가지

흡입 경로

세랄루티닙·MK-5475·이마티닙 DPI·LAM-001·트레프로스티닐 2제형·바데나필 DPI. 전신 노출을 줄이고 환기–관류 불균형을 피하려는 방향

표적 이동

혈관확장 → 리모델링·염증·대사. 티로신키나제, mTOR, SMURF1, PARP, IL-6, HDAC, 에스트로겐 수용체

기존 경로의 강화

최대 규모 3상 둘(UNISUS, ADVANCE)은 신규 표적이 아니라 기존 경로의 고용량·고효력 버전

규제가 설계를 규정한다

3상 1차 평가변수는 환자가 “어떻게 느끼고, 기능하고, 생존하는지”를 직접 측정해야 하며, 현재 FDA가 허가에 인정하는 것은 이 범주뿐입니다.

따라서 PVR 등 혈류역학은 2상에 적합하고, 이식형 혈류역학 감시(CardioMEMS)는 약효의 시간 경과를 보는 데 유용하지만 3상 1차 평가변수로는 부적합합니다. Win ratio 같은 위계적 복합 변수는 도움이 되지만 빈발하면서 임상적 중요도가 낮은 항목에 지배되기 쉬워 구성요소를 사전 규정하고 서열화해야 합니다.

Group 2 · 3 · 4

Group 2 — ★ PH-LHD 병기 A–D 신설 제안

Maron et al., Eur Respir J 2024;64:2401344 — 심부전 병기를 본뜬 구조

위험 단계

at risk

구조적 심질환

structural heart disease

증상성 심질환

symptomatic heart disease

진행성

advanced

치료 입장은 더 강해졌습니다 — 주요 무작위 시험 결과가 임상시험 밖에서 PAH 약제를 쓰지 말라는 기존 권고를 강화했고, “가능한 해(possible harm)”를 시사했습니다.

나머지 두 제안 — PAWP 12–18 mmHg 회색지대의 개별화(정의 태스크포스와 독립적으로 같은 결론), 그리고 PH-LHD의 분해: 승모판·대동맥판 협착의 현대적 재해석, 비후성·아밀로이드 심근병증 스펙트럼 안의 PH. 후자는 새 분류표의 2.1.3 “특정 원인의 심근병증” 항목으로 나타났습니다.

Group 3 — ★ 두 표현형이 공식 용어가 되다

Shlobin et al., Eur Respir J 2024;64:2401200

COPD-PH의 “pulmonary vascular phenotype”
중증 PH + 중등도 기류제한 + 고탄산혈증 없음 + 심하게 감소한 DLCO + 운동 시 순환 제한 또는 진행성 우심실부전

“IPAH with lung phenotype” — 거울상
COMPERA 군집분석에서 특발성 PAH 진단 환자의 52%. 남성 우세·고령·흡연력·DLCO <45% 예측치. 생존이 나쁘고 치료 반응도 떨어집니다

“the lung function criterion alone is no longer valid in isolation to rule out significant parenchymal lung disease.”

과거 PAH 임상시험은 FEV₁ <60–70%만 배제하고 CT를 선정기준에 넣지 않았으므로, 이런 환자들이 상당수 포함됐을 가능성이 높습니다. 표현형 분류에 Fleischner 폐기종 병기를 도입할 것을 제안합니다.

그리고 ILD에서 PVR >5 WU 역치가 흔들립니다 — 한 분석은 PVR >5가 판별하고 8 WU가 최적이라 했지만, 더 넓은 범위를 포함한 다른 분석은 mPAP 1 mmHg마다 사망이 증가하고 PVR >5는 판별자가 아니었다고 보고했습니다. 결론 — “ILD에서 PH 중증도는 단일 표지가 아니라 연속선으로 개념화하는 편이 낫다”, 그리고 예후 표지와 치료 적응증을 분리하라. Out-of-Proportion PH 페이지에 이 용어사의 전체 맥락이 있습니다.

Group 4 — 이름이 넓어졌다

Kim et al., Eur Respir J 2024;64:2401294

주제가 CTEPH에서 chronic thromboembolic pulmonary disease로 — PH에 이르지 않은 만성 혈전색전성 폐질환까지 포괄합니다.

병태생리는 두 성분의 조합 — 혈전 용해 실패에 따른 기계적 폐쇄 + 가변적 정도의 미세혈관 질환. 둘 다 PVR에 기여하며, 이것이 치료가 여러 갈래로 나뉘는 이유입니다.

★ 첫 번째 결정은 여전히 수술 가능성 평가이며, 증상·생존의 최선의 개선은 기계적 치료(PEA, BPA)에서 옵니다. 다중모달 치료로 3년 생존 >90% 달성 가능.

이식 — 심폐이식에 대한 첫 명시적 권고

Savale et al., Eur Respir J 2024;64:2401193

2022 지침에는 술식 선택에 등급 권고가 없고 한 문장만 있습니다. WSPH 2024가 그 공백을 채웠습니다.

“In severe PH, there is no evidence that outcomes are improved with HLT versus BLT. In addition, combined HLT adversely impacts the heart donor pool. Therefore, we recommend against HLT for the majority of patients with PH.”

“HLT should be reserved for patients with post-tricuspid congenital cardiac defects or coexisting left-sided heart disease.”

생리학적 근거 — “As the RV almost always recovers sufficiently after lung transplantation, BLT is the preferred option.” 후부하를 제거하면 우심실이 회복하므로 심장을 함께 바꿀 이유가 없습니다.

남는 심폐이식 적응증	근거
삼첨판 이후 선천성 심결손	UNOS 아이젠멩거 성인 442명(1987–2018) — 심방중격결손은 양측 폐이식이 우수, 심실중격결손 등 복잡 결손은 심폐이식이 우수
동반된 좌심질환	—
폐동맥류 또는 좌폐 이식을 방해하는 거대심장 (드묾)	수술 교정 기법이 있으나 선택된 환자에서는 심폐이식이 더 안전할 수 있음

★ 좌심실 기능이상은 심폐이식의 적응증이 아닙니다. “most of the risk relates to haemodynamic considerations that can be mitigated in the early post-operative phase… and should not be used as indications for HLT.”

그리고 술기가 이 판단을 바꿨습니다 — 이식 직후 조기 VA-ECMO를 회복 브리지로 사용하면 1차 이식편 기능부전을 줄이고 심폐이식의 적응증을 제한할 수 있습니다. 양측 폐이식은 PH 환자에서 폐부종과 1차 이식편 기능부전 위험이 높아 숙련된 수술 중·후 관리가 요구됩니다.

2027 개정에서 무엇이 쟁점이 될까

아래는 WSPH 2024가 남긴 미결 문제를 정리한 것이며, 실제 개정 내용에 대한 예측이 아닙니다.

거의 확실히 다뤄질 것

진단 역치와 치료 역치의 분리 — 두 태스크포스가 독립적으로 같은 문제를 지적했습니다. 어떤 형태로든 문서화될 가능성이 높습니다
소타터셉트의 알고리듬 내 위치 — 이미 허가됐고 WSPH가 세 구간에 배치했습니다
Group 3 표현형 용어 — “pulmonary vascular phenotype”이 1차 자료에 정착했습니다
이식 술식 권고 — 현재 등급 권고가 없는 공백입니다

채택이 불확실한 것

CCB 장기반응자 재도입 — 2022가 의도적으로 삭제한 것을 되돌리자는 제안입니다
PH-LHD 병기 A–D — 완전히 새로운 구조이며 검증 자료가 없습니다
확장된 혈류역학 치료 목표 — 저위험 환자에서 추가 가치가 불확실하다고 저자들이 스스로 적었습니다
“early PH” 치료 — 임상시험 결과 없이는 움직이기 어렵습니다

판도를 바꿀 수 있는 진행 중 시험

UNISUS(마시텐탄 75 mg, n=900, 이환·사망) · ADVANCE(랄리네팍, n=1000) · PROSERA(세랄루티닙) · INSIGNIA-PAH(MK-5475) · HYPERION·ZENITH(소타터셉트). 앞의 둘이 양성이면 다음 논점은 새 기전이 아니라 기존 계열 안에서의 용량과 효력이 됩니다.

그리고 mPAP 21–24 / PVR 2–3 구간의 임상시험(NCT04797286 등)이 나오기 전에는 진단·치료 역치 분리 문제가 해소되지 않습니다.

이 페이지가 다루지 않는 것

WSPH 2024 시리즈 중 12편만 정리했습니다 — 소아 PH 태스크포스 등이 빠져 있습니다. 그리고 위 표의 시험 상태는 2024년 발표 시점 기준이므로 상당수가 이미 결과를 발표했을 수 있습니다. 인용 전 확인하십시오.